Жить каждый день словно в мыльной опере — значит жить жизнью пограничной личности. Люди с пограничной структурой личности страдают от сильных перепадов настроения, имеют репутацию нестабильных и вспыльчивых. Внутренний хаос делает их межличностные отношения чрезмерно интенсивными и способен вызывать внезапные сдвиги в оценках других людей, которые в один момент могут казаться пограничной личности нежными и любящими, а в следующий — чёрствыми и пренебрежительными.
Будучи предоставленными самим себе даже на короткие промежутки времени, пограничные личности чувствуют себя невыносимо одинокими и опустошёнными. Их романтические отношения, как правило, представляют собой череду расставаний и перемирий. В состоянии отчаяния они могут наносить себе повреждения, предпринимать суицидальные попытки или как минимум угрожать ими. Пытаясь сбежать от гнетущих чувств тревоги, депрессии, вины и неполноценности, многие из них прибегают к саморазрушительному поведению, употреблению психоактивных веществ или же ведут беспорядочную половую жизнь.
Как правило, пограничные люди не осознают, что именно их склонность вцепляться в других людей мёртвой хваткой и отталкивает последних. Не обладая устойчивой идентичностью, они часто меняют место работы и/или жительства, цели и ценности, отказываются от прежних мнений. Эта неустойчивая идентичность делает их уязвимыми к временным психотическим состояниям и эпизодам диссоциации в периоды острого стресса.
Сама категория пограничной личности является довольно противоречивой — ведь по логике вещей, если нечто известно в первую очередь как граничащее с чем-то другим, то, со всей очевидностью, оно не может быть описано как что-то вполне обособленное. Фактически на сегодняшний день о пограничном расстройстве личности написано больше, чем о любом другом. Слишком много, чтобы можно было предоставить исчерпывающий и всесторонний обзор в рамках одной статьи.
От нормы к патологии.
Хотя симптомы пограничного расстройства личности более чем серьёзны, справедливо будет сказать, что аналог пограничных черт имеется и у более адаптированных людей. Стиль жизни здоровых личностей с пограничными чертами также напоминает катание на американских горках. Частые взлёты и падения для них являются не исключением, но правилом, а привязанность, желание постоянно быть вовлеченным(-ой) в страстные романтические отношения — центральная тема их жизни.
Такие люди перерабатывают переживания эмоционально, а не рационально. В социальном плане они демонстрируют живой нрав, с готовностью экспериментируют с различными ролями и системами ценностей. Стремясь к максимальной близости (вплоть до слияния) со своими партнёрами, они ожидают того же в ответ и легко обижаются, не встречая у тех аналогичного стремления.
В то время как людям с пограничным расстройством личности свойственны интенсивные проявления гнева, лишь с большим трудом поддающиеся контролю, более здоровые личности с пограничными чертами более эмоциональны, нежели другие люди, однако способны наблюдать себя со стороны и понять, как их настроение влияет на других. Также, в отличие от более нарушенных индивидов с этой личностной структурой, они не подвержены появлению временных параноидальных идей или диссоциативных симптомов.
С позиций биологии.
Чрезмерная капризность и быстро сменяющие друг друга эмоции пограничной личности заставили исследователей задуматься над тем, нет ли в основе данного расстройства каких-либо врождённых биологических особенностей, которые создают предрасположенность для его развития. Определённая биологическая основа кажется необходимой для подпитки интенсивной эмоциональной реактивности пограничного человека.
Ранняя история конструкта ПРЛ тесно переплетена с маниакально-депрессивным психозом (совр. название: биполярное аффективное расстройство). Предполагаемая связь между пограничной личностью и аффективными расстройствами остаётся спорной даже сегодня. Крепелин, Кречмер и Шнайдер относили все симптомы, которые сегодня признаются пограничными, к диагнозу маниакально-депрессивного психоза.
Эмиль Крепелин выделил четыре типа характера, из которых «возбудимая личность» более всего напоминает то, что мы сегодня вкладываем в понятие «пограничного расстройства личности»: «сильные колебания эмоционального состояния», «внезапные вспышки сильной ярости», «беспричинный плач, мысли о самоубийстве и ипохондрические жалобы».
Эрнст Кречмер приписывал таким людям «враждебное отношение к миру» вкупе с «резкостью, нервозностью и капризным нравом».
Однако более всего к современному содержанию категории «пограничного расстройства личности» приближается «лабильная личность», описанная Куртом Шнайдером и характеризующаяся «резкими и быстрыми изменениями настроения» в такой мере, что «иногда небольшого раздражителя оказывается достаточно, чтобы вызвать бурную реакцию».
Крепелин рассматривал эти симптомы как следствие неких метаболических аномалий. Кречмер — как крайние проявления индивидуального темперамента, противоположного по своим характеристикам темпераменту шизоидной личности. Шнайдер считал, что данные особенности обусловлены врождённой конституцией индивида.
Интуитивная гипотеза о биологической предрасположенности обладает немалой привлекательностью. Определённые ключевые характеристики пограничных личностей — а именно: импульсивность, раздражительность, гиперчувствительность к стимуляции, эмоциональная лабильность и реактивность — так или иначе привязывались исследователями к биологической основе.
Как бы то ни было, никто не рождается пограничной личностью, хотя корреляция между наличием ярко выраженных пограничных черт уже на раннем этапе жизни и дальнейшим развитием пограничного расстройства личности не вызывает сомнений. Так, например, предрасположенность к высокой эмоциональной реактивности способна заложить основу для бурных межличностных отношений в дальнейшем, особенно если эта черта подкрепляется опытом ранних межличностных взаимодействий между матерью и ребенком. Если ребёнок обладает любой из перечисленных характеристик, это потребует от родителей предельно осторожного воспитания. В неблагоприятной же среде (например, в семье, где есть другие пограничные личности) ребёнок едва ли сможет усвоить стандарты поведения, которые могли бы смягчить его врождённые особенности.
С позиций психоанализа.
Ранние аналитики выделяли три уровня функционирования личности: нормальный, невротический и психотический. Предполагалось, что каждый человек функционирует на одном из этих уровней, однако, в конечном счёте, стало очевидно, что некоторые пациенты не вписываются в данную троичную схему.
Зигмунд Фрейд считал психотических субъектов не поддающимися лечению психоаналитическим методом, поскольку их либидо полностью замкнуто на себе. Аналитические инструменты, по его мнению, были пригодны только для лечения невротиков. Любой человек, демонстрирующий хороший контакт с реальностью, не считался психотиком по определению и, следовательно, мог проходить анализ (по крайней мере, в теории).
Со временем, однако, психоаналитики стали замечать категорию глубоко нарушенных пациентов, которых нельзя было назвать психотиками, но которым, в то же время, не помогала стандартная психодинамическая терапия. В попытке дать определение таким индивидам психоаналитик Дэниэл Стерн использовал термин «пограничная группа неврозов». Он перечислил 10 характеристик, присущих этим пациентам, в числе которых: лёгкость возникновения гнева, депрессия или тревога в ответ на попытку инициировать процесс интроспекции, использование проекции для приписывания собственного гнева другим людям, трудности с тестированием реальности и др. Благодаря вкладу Стерна термин «пограничный» вошёл сначала в неформальный обиход психоаналитических дискуссий, а после Второй мировой войны стал частью официального дискурса в психодинамической литературе.
Мелитта Шмидеберг полагала, что пограничные пациенты демонстрируют качественно новое состояние, а не просто «нечто среднее между неврозом и психозом». Именно ей принадлежит знаменитая фраза, что пограничные индивиды «стабильны в своей нестабильности».
К началу 50-х годов наступает поворотный момент в истории данной диагностической категории: термин перестают связывать с шизофренией, а сама концепция пограничной личности приобретает более современный вид. На первый план выходят такие характеристики как слабость «Эго», способная при достаточном стрессе и травмирующих событиях привести к кратковременным психотическим эпизодам.
Однако наиболее ценным вкладом в современные психодинамические концепции ПРЛ является идея Отто Кернберга об уровнях организации личности. Согласно этой теории, все расстройства личности, а также многие психодинамические типы характера могут быть помещены на континууме от невроза к психозу в зависимости от качества интеграции интрапсихических элементов.
Пограничность как уровень организации личности — понятие намного более широкое, чем пограничное расстройство личности, описанное в DSM (* Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам). Так, например, шизоидная личность, согласно Кернбергу, находится на более низком уровне функционирования, чем пограничная. Пограничный уровень организации, вероятно, легче всего понять в сравнении с нормальным. Как пишет Кернберг, здоровая личность демонстрирует связную концепцию себя и других, называемую «Эго-идентичностью», которая не только придает целостность «Эго», но также обеспечивает основу для здоровой самооценки и чувства самоидентификации. Последнее сохраняется на протяжении всей жизни и придаёт направление жизненным целям. Большинство из нас знает, кто мы, каковы наши симпатии и антипатии, наши ценности, чем мы похожи на других и чем от них отличаемся, а также, куда мы движемся в этой жизни. Хорошо интегрированная идентичность обеспечивает силу «Эго», способность противостоять давлению или стрессу (аналогично тому как балласт позволяет кораблю выдержать шторм). Кроме того, как отмечает Кернберг, здоровые люди обладают зрелой, усвоенной системой ценностей, «Супер-Эго», личной ответственностью и способностью к самокритике.
Невротический уровень в чём-то похож на здоровый: хорошо развитая идентичность поддерживает глубокую способность к межличностной близости, а сила «Эго» достаточна, чтобы выносить тревогу, контролировать импульсы и быть эффективным(-ой) в деятельности. По мнению Кернберга, различие между здоровым человеком и невротиком заключается, прежде всего, в наличии у последнего бессознательного чувства сексуальной вины. Патологическая агрессия, в свою очередь, присуща более низким уровням личностной организации. В схеме Кернберга обсессивно-компульсивные, депрессивно-мазохистские и истерические личности находятся на невротическом уровне.
Если нормальный и невротический уровни характеризуются прочным, хорошо интегрированным «Эго», лицам, функционирующим на психотическом уровне, присуща почти полностью фрагментированная, диффузная идентичность. На этом уровне то, что мы обычно воспринимаем как «личность», исчезает почти полностью: способность к тестированию реальности, различению себя и других. Отражения себя и других людей не воспринимаются как единое целое — напротив, аспекты собственного «Эго» могут временно сливаться с другими людьми. Психотический уровень по определению характеризуется отсутствием силы «Эго» и, следовательно, неспособностью сдерживать даже незначительные импульсы. Более того, без интегрированного «Эго» человек не способен разработать согласованный план действий, который позволит успешно преследовать личные цели, не говоря уже о балансе между «Супер-Эго» и «Ид».
Пограничный уровень организации существует между невротическим и психотическим и, следовательно, обладает характеристиками обоих. Как и в случае невротика, на этом уровне сохраняется способность к тестированию реальности. Фактически многие пограничные личности большую часть времени функционируют на достаточно высоком уровне, неотличимом от невротического. Однако невротик способен использовать целый ряд зрелых защит, тогда как пограничный индивид скорее прибегает к сравнительно примитивному «расщеплению». Восприятие типа «в маме есть что-то хорошее и что-то плохое» на этом уровне становится невозможным. Все объекты делятся на полностью хорошие и полностью плохие. Свои собственные негативные черты могут проецироваться вовне; также в силу всё того же расщепления становится возможным быстрое переключение между идеализацией других и их полным обесцениванием.
Понимание связи расщепления с остальными пограничными симптомами приходит, если рассматривать роль этой психологической защиты в процессе взросления ребёнка. Как полагает Кернберг, пограничные личности застревают на фазе «сепарации-индивидуации» (по Маргарет Малер) — в особенности, на подфазе воссоединения, которая имеет место в возрасте 16—30 месяцев.
Важным для нас здесь является то, что фаза «сепарации-индивидуации» предшествует интернализации образа воспитывающей фигуры, которая осознаётся, с одной стороны, как постоянного присутствующая в жизни объекта, а, с другой — воспринимается ребёнком как обособленная от себя. Для этой фазы развития характерен страх, что мама уйдёт навсегда и никогда не вернётся. Взрослая пограничная личность постоянно перепроживает всепоглощающую тревогу разлуки. По этой причине пограничные люди часто производят впечатление зависимых и прилипчивых. Они не способны выносить одиночество на протяжении длительных периодов времени.
Отсутствие надёжных и устойчивых интернализованных объектов вызывает сильную тревогу и, как следствие, вероятность регресса к более примитивным состояниям «Эго», особенно в ситуациях, связанных с разлукой, таких как, например, поступление в колледж или прохождение профессиональной подготовки вдали от супруга(-и).
Что же препятствует процессу интернализации устойчивого объекта? Как считает Кернберг, пограничные люди обладают избытком агрессии, который может быть либо врождённым и конституционно обусловленным, либо приобретённым вследствие фрустрации ранних потребностей ребёнка его родителями. В этой ситуации интеграция целостного образа родителя становится чрезвычайно опасной, поскольку гнев и ненависть, направленные на плохой образ, воспринимаются столь сильными по своей интенсивности, что могут казаться способными разрушить хороший образ. Даже если бы будущая пограничная личность достигла целостного представления о своих значимых других, эти образы вызвали бы столь сильную ярость, что это привело бы, в конечном итоге, к их разрушению или отчуждению. Данную ситуацию можно проиллюстрировать следующим примером: при смешивании чёрной и белой красок в равных пропорциях, чёрный цвет начинает доминировать.
Таким образом, пограничные личности застревают на фазе «сепарации-индивидуации», используя расщепление всех образов на хорошие и плохие как способ психологической защиты. Именно этим объясняется их склонность быстро и резко переключаться с положительного аффекта на отрицательный, что, в свою очередь, закладывает основу для хаоса в их межличностных отношениях, отсутствия способности следовать выбранным жизненным целям и неспособности подавлять проявление сильных эмоций и импульсов, в том числе, связанных с беспорядочными половыми связями и злоупотреблением психоактивными веществами.
Кернберг предлагает выделять пограничную организацию личности, которая, в свою очередь, подразделяется на два уровня, один из которых находится ближе к психозу, а другой — к неврозу. На невротическом уровне функционируют мазохистские, циклотимические, зависимые, театральные и компенсаторные нарциссические личности, а на психотическом — параноидальные, ипохондрические, шизотипические, гипоманиакальные, антисоциальные личности, а также те люди, которым в терминологии Кернберга присущ «злокачественный нарциссизм». В DSM же пограничное расстройство личности, напротив, рассматривается как просто одно из расстройств личности.
Джеймс Мастерсон полагает, что за развитие пограничной патологии несёт ответственность мать (которая также может обладать пограничной структурой личности), тогда как конституция ребёнка не имеет к этому отношения. В некоторых ситуациях растущая автономия ребёнка становится угрозой желанию опекуна сохранять близость. Вследствие этого у будущей пограничной личности возникает сильное чувство амбивалентности по отношению к родителю (обычно к матери): он(а) то поддаётся стремлению родителя поддерживать симбиотическую привязанность, то оказывает сопротивление. Это препятствует формированию целостного образа матери, который бы включал в себя как хорошие, так и плохие её стороны.
У ребёнка, оказавшегося втянутым в подобный конфликт, не может сформироваться прочная идентичность. Он или она рискует лишиться материнской любви, если будет стремиться к автономии, и по этой причине испытывает глубокий страх быть брошенным(-ой): зависимость начинает ассоциироваться с вознаграждением, а независимость приравнивается к потере любви. Подобное воспитание закладывает фундамент для классических пограничных симптомов, таких как нестабильные отношения, склонность к поиску идеализированных партнёров и романтические мечты о слиянии с ними, а также перманентные состояния пустоты и депрессии.
С позиции межличностных отношений.
Хотя пограничные люди и имеют репутацию сложных, импульсивных и непостоянных, они могут стабильно функционировать в течение долгих периодов времени при определённых условиях. Они хорошо работают, если их деятельность поставлена в чёткие и понятные рамки, и гораздо хуже без таких рамок. Появление значимого другого, способного обеспечить стабильную и безопасную среду, весьма важно для гармонизации межличностных отношений пограничной личности. В таких случаях отношения поддерживаются чётко определёнными и легко оправдываемыми ожиданиями.
Нередко, однако, межличностная стабильность рушится в силу того, что пограничный человек может прибегать к стереотипному неверному толкованию намерений или поведения партнёра. Бремя смягчения последствий возникающих периодов нестабильности при этом обычно ложится на заботливых и терпимых людей, присутствующих в жизни пограничной личности — тех, кто умеет предвидеть неверные толкования и потому тщательно подбирать слова, а также устранять проблемы по мере их возникновения, сосредотачивая внимание на подлинных и здоровых реалиях текущих отношений. Такие люди способны придавать пограничной личности уверенность и обеспечить проверку их мыслей реальностью ещё до того, как возникнет хаос.
Однако при более глубокой патологии, хуже интегрированной идентичности и более сильной эмоциональной дисрегуляции вряд ли найдётся большое количество людей за пределами терапевтического кабинета, которые захотят взять на себя ношу сохранять «поддерживающую среду». При наличии стабилизирующих отношений пограничный человек может выглядеть в глазах окружающих общительным, умным и наделённым хорошим чувством юмора. Также возможна ситуация, когда значимый другой обладает качествами, которые сами по себе оказывают на пограничную личность успокаивающее воздействие.
Многие пограничные пациенты стремятся к таким отношениям, чтобы почувствовать себя в безопасности рядом с могущественной или заботливой фигурой . В начале они могут чувствовать сильную вовлеченность, идеализировать своего партнёра или партнёршу и ставить его (её) на пьедестал. Большинством пограничных людей привязанность к кому-то поднимается до уровня чуть ли не биологической потребности, такой как потребность в воде или воздухе. Однако одним из следствий такой интенсивной потребности в крепкой эмоциональной связи является страх быть брошенным(-ой) — столь сильный, как если бы разрыв отношений грозил полным разрушением собственной идентичности. Такие люди могут чувствовать, например, что они ничто без определённого человека, что жизнь без него или неё была бы пустой, и что само их существование зависит от сохранения данных отношений. Компенсацией этих страхов должна служить постоянная доступность значимого другого, его физическое присутствие в жизни пограничной личности.
Страх быть брошенным(-ой) не ограничивается областью фантазий, но вторгается в повседневную жизнь, искажая коммуникацию и восприятие действий другого человека. Невинные комментарии или несущественные происшествия могут быть истолкованы как критические или осуждающие, а те или иные события — как ослабление привязанности любимого человека. Даже простые попытки установить личные границы могут быть восприняты как отвержение. Например, заявление «Сегодня в полдень мне понадобится машина» может быть воспринято как подразумевающее: «...И ты не поедешь со мной». В результате второстепенные события регулярно раздуваются, приводя к серьёзным межличностным конфликтам. Когнитивные искажения, вызванные страхом быть брошенным(-ой), усиливают патологию, воссоздавая порочные круги.
Нельзя позволить значимому другим просто уйти. Чтобы обезопасить свои отношения, пограничные люди отчаянно стремятся избежать разлуки. Однако именно это в итоге и оказывается тем, что подпитывает мысли партнёра об уходе из отношений. Таким образом, страх покинутости, который изначально существовал только в воображении, становится реальностью.
Суицидальные мысли и реальные попытки самоубийства могут использоваться с целью манипуляции: для принуждения к заботе, провоцирования чувства вины или как средство выражения гнева и негодования (также все три мотива могут иметь место одновременно). Ведь суицидальные жесты накладывают чувство вины на тех, кто мог бы винить себя, окажись попытка успешной. Самоповреждения, такие как порезы и ожоги, также могут служить средством шокировать или контролировать других.
Не все пограничные личности стремятся лишь к слиянию с заботливой фигурой. Слияние приносит близость, изгоняет чувство пустоты и никчёмности, одновременно давая мощное чувство защиты. Однако слияние также ведёт и к возникновению страха поглощения. Люди с пограничной структурой личности могут испытывать не только страх быть брошенными, но и не менее сильный страх потерять свою идентичность в отношениях. Идеализация партнёра(-ши) вызывает страх впасть в тотальную зависимость от значимого другого, усиливая желание сепарации, но, в то же самое время, приводя к хроническому чувству пустоты, никчёмности и депрессии. Разрешением этого парадокса становится то, что пограничная личность никогда не позволяет отношениям стать слишком стабильными. Когда отношения нормализуются, и дела идут слишком хорошо, стабильность необходимо саботировать, что неизбежно вызывает разочарование и раздражение значимых других.
Бенджамин перечисляет четыре особенности развития пограничной личности.
Хаос в родительской семье , включая такие факторы как «драки, аборты, неверность, алкоголизм, суицидальные попытки, убийства, тюремное заключение одного из родителей, рождение ребёнка вне брака». Неустойчивость семьи, быстрые изменения её конфигурации предвосхищают интенсивные и изменчивые эмоции, наблюдаемые уже у взрослых пограничных людей.
Травмирующее отвержение. Этот фактор вызван предыдущим. Ребёнок остаётся один, без надлежащей заботы и защиты и, что важно, не зная, когда вернутся родители. Скрытое родительской послание здесь состоит в том, что ребёнка бросили за то, что он плохой. Многие дети из таких семей нередко подвергаются сексуальному насилию со стороны взрослых, что закладывает основу для эпизодов диссоциации в будущем. У некоторых детей физическая боль начинает ассоциироваться с эротическим удовольствием.
Третий фактор мешает пограничной личности преодолеть прошлое и вырваться из тисков патологии. Он заключается в том, что семья будущей пограничной личности считает автономию чем-то дурным, а «зависимость и сочувствие к семье» — напротив. Всё, что способно вызвать в ребёнке гордость и уверенность в своих силах, пресекается, чтобы вернуть его в роль неполноценного члена несчастной семьи. Поскольку мы обычно относимся к себе так, как к нам относились другие, будущие пограничные пациенты учатся саботировать собственные достижения, особенно когда что-либо в их жизни, включая психотерапию, идёт слишком хорошо. Интроецированные образы родительских фигур нужно умиротворять неудачей или самоповреждением.
Ребёнок получает заботу только тогда, когда его поведение становится совершенно невыносимым.
С позиций когнитивной психологии.
Как уже упоминалось ранее, пограничные личности способны достаточно хорошо функционировать в структурированных условиях при наличии постоянного объекта привязанности, но при этом имеют тенденцию регрессировать к более примитивным уровням функционирования в отсутствии таковых.
Иными словами, когда рядом есть значимые другие, пограничные индивиды способны к более прочному контакту с реальностью. Однако, если отношения находятся под угрозой, уровень функционирования их «Эго» начинает неизбежно снижаться, а мышление, основанное на принципе реальности, начинает всё больше уступать место мышлению, основанному на принципе удовольствия, то есть, на желаниях, фантазиях и стремлению к прямой разрядке влечения. Способность взвешивать факты, рассматривать ситуацию с разных точек зрения, разрабатывать планы на будущее и удерживать импульсы «Ид» под сознательным контролем ухудшается по мере ослабления функций «Эго». На этом уровне в клинической картине доминируют расщепление и связанные с ним механизмы, такие как проективная идентификация. В этом состоянии человек открыто демонстрирует свои потребности, проявляя прилипчивость, требовательность или ярость, или всё вышеперечисленное сразу.
Практикующие врачи-психиатры и психотерапевты давно заметили, что пограничные люди выглядят более здоровыми при тестировании с использованием структурированных тестов и менее здоровыми при использовании проективных методик, таких как тест чернильных пятен Роршаха или Тест тематической апперцепции (ТАТ), в котором испытуемый должен придумывать истории на основе картинок. В любой проективной ситуации тестируемые субъекты вынуждены обращаться к своей внутренней структуре, чтобы упорядочить интерпретацию неоднозначного стимула. В тщательно подготовленных ситуациях (социальный эквивалент структурированного теста) пограничники часто способны вести себя в соответствии с социальными ожиданиями и, как следствие, выглядеть более компетентными и здоровыми, чем они есть, на самом деле. По сути, пограничные личности «заимствуют» структуру окружающей среды, чтобы организовать себя. Без такой структуры они могут быстро вернуться к более примитивным состояниям «Эго».
Как и в случае с прочими расстройствами личности, людям с ПРЛ свойственен определённый когнитивный стиль. Многие утверждения или действия, способные вызвать сильнейший когнитивный диссонанс у людей с интегрированным чувством идентичности, не вызывают диссонанса у пограничного человека, которому присущи одновременно два противоположных взгляда на себя, других и на мир, любой из которых в зависимости от обстоятельств может стать доминирующим на время. Так, например, действия друга могут вызвать в памяти образы контролирующего родителя, спровоцировав гнев. А через несколько мгновений тот же самый друг может уже восприниматься пограничной личностью как лучший человек в мире, в зависимости от того, какой из потоков сознания преобладает в настоящий момент. Если кто-либо попытается обратить внимание пограничника на столь резкие повороты во взглядах и действиях, то последний(-яя) скорее всего отреагирует поверхностными рационализациями. Пограничных пациентов такое парадоксальное поведение обеспокоить не способно.
Итак, как уже отмечалось, пограничные личности часто оказываются во власти собственного потока сознания, а размытая идентичность делает их особенно уязвимыми для навязчивых мыслей и образов, включая воспоминания и кошмары. Кажется, что они переходят от одной неприятной мысли к другой, что, в свою очередь, вызывает серию интенсивных аффективных состояний, связанных только с личным опытом человека. Например, новый знакомый может вызывать у пограничной личности восхищение, но ровно до тех пор, пока не обнаружится, что он обладает некоей особой манерой поведения, напоминающей пограничнику кого-то в прошлом, с кем у него или неё связаны отрицательные воспоминания. Осознание этого сходства может оживить данные воспоминания; при этом переживания в настоящем могут оказаться настолько сильными, что этот новый знакомый станет чем-то вроде контейнера для негативных эмоций, которые он невольно вызвал.
Со стороны подобная эмоциональность может выглядеть непоследовательной и иррациональной. Фактически, поток сознания просто течёт в соответствии со своей внутренней логикой, основанной на уникальной жизненной истории человека. В этом симптомы пограничной личности пересекаются с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР). Другое важное сходство заключено в том, что у большинства пограничных людей есть история раннего травматического опыта. И в том, и в другом случае источником страданий для человека становится собственный поток сознания, который однако не может быть отключён: человек как бы оказывается обречён на повторное проживание исходной травмы. Реальные образы и воспоминания могут возвращаться в сознание в непредсказуемые моменты в целых, фрагментированных или искажённых формах. Поток сознания превращается в набор из «нежелательных соматических ощущений, негативных комментариев по отношению к себе, бегущих сквозь сознание словно телеграфная лента, фантазий и опасений, связанных с детским опытом насилия, и сопутствующих им дисфорических состояний тревоги и гнева». Другие характеристики, такие как нестабильная идентичность, непереносимость одиночества и саморазрушительное поведение, также могут быть связаны с прошлым травматическим опытом.
Когнитивный психолог Джеймс Претцер подробно рассматривает дихотомическое мышление, хроническое использование взаимоисключающих категорий в качестве главных и основных когнитивных искажений, присущих пограничной личности. Конструируя мир в терминах «или-или», пограничники вынуждены принимать крайние интерпретации, которые исключают адаптивные реакции, соответствующие их ситуативным потребностям. Мнения о себе, мире и будущем обычно либо полностью положительны, либо полностью отрицательны. Размышляя дихотомически, пограничные люди имеют мало возможностей внести тонкие поправки в свои мнения без полного отказа от них. Поэтому для пограничного человека разрешение любых когнитивных диссонансов состоит в том, чтобы быстро переключиться с одной крайности на диаметрально противоположную. Сторонние наблюдатели видят это как последовательности интенсивных, случайных и иррациональных эмоциональных состояний.
Дифференциальная диагностика.
Если учесть историю конструкта, то не удивительно, что пограничное расстройство личности имеет множество пересечений с иными личностными расстройствами.
Так, первый диагностический критерий — «склонность прилагать чрезмерные усилия с целью избежать реальной или воображаемой участи быть покинутым» — роднит пограничных личностей с зависимыми и гистрионными.
Второй диагностический критерий — «склонность вовлекаться в интенсивные, напряжённые и нестабильные взаимоотношения, характеризующиеся чередованием крайностей — идеализации и обесценивания» — присущ помимо пограничных личностей также зависимым, гистрионным, нарциссическим и негативистским.
Зависимым, гистрионным, нарциссическим и негативистским личностям свойственно крайне нестабильное чувство себя — третий критерий ПРЛ («расстройство идентичности: заметная и стойкая неустойчивость образа или чувства Я»).
Нарциссические, гистрионные и негативистские личности особенно склонны к эмоциональным крайностям, включая гнев. Более патологические нарциссические и гистрионные личности также могут испытывать хроническое чувство пустоты.
Наконец, люди с ПРЛ, также как шизотипические и параноидные личности, обнаруживают параноидальные страхи, и подобно гистрионным личностям имеют склонность к возникновению эпизодов диссоциации.
Также очень много совпадений есть между пограничными и мазохистскими личностями.
Тем не менее, различать эти расстройства возможно и необходимо. В состоянии декомпенсации мышление пограничной личности действительно может напоминать мышление шизотипической личности. Однако шизотипическим личностям не свойственно нестабильное настроение, являющееся визитной карточкой пограничной личности. Более того, дезорганизация пограничной личности как правило связана с межличностными отношениями, тогда как шизотипическое мышление эксцентрично по умолчанию. Аналогично и временные психотические эпизоды у пограничных людей являются реакцией на внешние события.
И пограничные, и театральные (гистрионные / истерические) личности эмоционально лабильны и стремятся к вниманию. И те, и другие могут прибегать к сексуализации своих отношений, но у пограничных личностей намного легче и быстрее возникает гнев, а также чувства пустоты и одиночества.
И пограничные, и параноидные личности демонстрируют параноидальные страхи, но человек с параноидной структурой личности производит тяжёлое впечатление на окружающих и предпочитает, чтобы его оставили в покое. Напротив, пограничная личность боится остаться в покое. Более того, пограничные люди часто откровенно саморазрушительны и нередко прибегают к самообвинениям, тогда как параноидные пациенты скорее склонны обвинять других.
И пограничные, и антисоциальные личности могут быть импульсивными и нанести вред себе или окружающим. Однако антисоциальные личности обычно не испытывают угрызений совести в связи со своими действиями и преследуют импульсивное удовлетворение как самоцель. Импульсивность же пограничной личности чаще является способом избавиться от ощущения пустоты и собственной никчёмности.
Наконец, и пограничники, и зависимые личности разделяют страх быть брошенными. Однако зависимые люди реагируют на этот страх, становясь более покорными, тогда как пограничные — гневными требованиями.
Типичные клиентские запросы пограничных клиентов.
Тенденция пограничных личностей искажать смысл межличностных посланий хронически ввергает их отношения в хаос, в результате чего их жизнь наполнена постоянной тревогой, с которой они вынуждены жить. Когда им кажется, что их отвергают или отказывают им в поддержке, это способно довести их до приступов паники, иногда сопровождающихся даже диссоциативными симптомами или параноидальными идеями. Диссоциативные симптомы в особенности свойственны пограничным женщинам с историей насилия в анамнезе. В тех же случаях, когда пограничные люди смогли поверить в то, что их привязанности в какой-то мере стабильны, беспокоящие симптомы с высокой долей вероятности исчезнут.
Депрессия и пограничная личность настолько тесно связаны, что многие психологи предполагают наличие у пограничных людей биофизической предрасположенности к депрессивным эпизодам, относя «пограничное расстройство личности» в спектр аффективных расстройств. Верность или ошибочность данной гипотезы остаётся спорной, однако несомненно, что для данного расстройства типично сочетание депрессии, раздражительности и враждебности вкупе с различными физическими жалобами. Вдобавок их самооценка часто находится в предельно низкой точке, что усугубляется всепоглощающим ощущением собственной плохости, никчёмности и беспомощности. Иногда к этому присоединяются сильные чувства вины и самоосуждения, как правило возникающие после попыток контролировать других или враждебных выпадов в их адрес. В этих случаях пограничные личности могут прибегать к самоповреждению как средству предотвращения надвигающейся диссоциации и способу восстановить утрачиваемую связь с реальностью.
Жестокое обращение в детстве нередко приводит к формированию смеси из пограничных и антисоциальных черт. Злоупотребление психоактивными веществами как правило свидетельствует о более тяжёлом уровне пограничной патологии и менее благоприятном прогнозе в терапии. Также пограничное расстройство личности часто сопровождается расстройствами пищевого поведения в целом и озабоченностью собственным весом в частности.
Терапия пограничной личности.
Пограничники — заведомо трудные пациенты. Поскольку данные пациенты часто кажутся на первый взгляд более здоровыми, чем они есть на самом деле, терапия часто фокусируется на какой-то одной, казалось бы, простой проблеме, которая со временем становится всё более сложной. Уже одно лишь создание терапевтического альянса может оказаться чрезвычайно трудным. Большая часть таких пациентов просто бросает терапию, ссылаясь на проблемы с психологом, который при этом обесценивается. Нередко в ходе терапии может потребоваться госпитализация по причине самоповреждающего поведения или тяги к самоубийству.
Однако верно и то, что терапия пограничной патологии в сравнительно лёгкой степени способна принести вполне удовлетворительные результаты. Многие пограничные люди обладают развитыми социальными навыками и внутренней мотивацией к сдерживанию неприятных импульсов. Успешная терапия способна привести таких пациентов к продолжительным периодам продуктивного функционирования и межличностной гармонии.
Терапевтические ловушки.
Один из фундаментальных принципов терапии гласит, что межличностные патологии непременно находят отражение и в терапевтических отношениях. В случае пограничной личности это как правило завышенные ожидания по отношению к терапевту и искажённое восприятие терапевтических отношений, неизбежно сопровождаемое периодами сильного гнева и манипуляций. Пограничные пациенты не только идеализируют, а затем обесценивают терапевта, но также привносят в терапию угрозы совершить самоубийство, а нередко и частые, повторяющиеся случаи самоповреждений.
Перед психологом, лечащим пограничного пациента, встаёт задача контроля своих собственных чувств, возникающих в контр-переносе, а также поддержания здорового уровня отстранённости от эмоциональной лабильности, которую такие пациенты приносят на каждый сеанс. Фактически, весьма полезным может оказаться ограничение количества пограничных пациентов в своей практике. В противном случае возникает риск выгорания или перетекания чувств, возникших в контр-переносе с пограничным пациентом, в сеансы с другими пациентами. Другой распространённой ловушкой является неспособность психолога поддерживать личные границы и поддаваться требованиям повышенного внимания и заботы со стороны пограничного клиента.
Ещё одна потенциальная проблема заключается в игнорировании значения конкретных симптомов в контексте всей структуры личности. Поскольку пограничную личность можно рассматривать как уровень организации личности, то конкретные пациенты очень часто представляют собой более тяжёлый вариант какого-либо другого расстройства личности — например, негативистского, депрессивного, театрального или избегающего. Поэтому самоповреждение у пограничного клиента с зависимыми или мазохистскими чертами будет иметь иное значение, нежели самоповреждение у пограничного клиента с театральными чертами. Поскольку пограничная категория менее однородна, чем другие расстройства личности, лечение не может осуществляться на основе одного только диагноза пограничного расстройства личности.
Терапевтические стратегии и методы.
По мнению Бенджамина Спока, пограничный пациент саботирует терапию вне зависимости от того, есть ли прогресс или нет. Начало терапии может быть хорошим, однако, когда пациент понимает, что терапевт — не бесконечный источник заботы, он или она начинает прибегать к экстремальным формам поведения, таким как употребление психоактивных веществ, самоповреждение и суицидальные жесты. Это, в свою очередь, вызывает у терапевта нежелание назначать дополнительные встречи или принимать телефонные звонки. Чувствуя увеличение межличностной дистанции с психологом, пограничный клиент становится более критичным, обвиняет терапевта в недостаточной заботе и в итоге бросает терапию.
Иногда бывает, что вслед за улучшением наступает период регрессии — как правило, ближе к завершению терапии. Идея, что настало время прекратить отношения «клиент-терапевт», вызывает сильные чувства тревоги и брошенности.
Стоит помнить, что с точки зрения клиента его личностная патология — это решение. Пограничный пациент может считать, что проблема заключается в недостаточном количестве любви и внимания, которые он получает, на что терапевт в качестве альтернативного пути может предложить «наращивание собственной силы».
Классическим манипуляциям пограничных пациентов можно противостоять, включив их искоренение в общую миссию терапии и путь к здоровью. Например, терапевт в ответ на обвинения со стороны пациента может сказать: «Вы правы, я не хочу разговаривать с вами, когда вы звоните... Причина в том, что... Если бы я делал то, что вы хотите, так, как вы хотите, вы стали бы слабее, а не сильнее». Такой подход способствует установлению границ, одновременно не порождая чувство брошенности.
По мере развития терапии необходимо ограничивать количество телефонных звонков и дополнительных сеансов. В центре внимания должны быть сильные стороны субъекта и то, как эти сильные стороны могут быть задействованы в данной ситуации. Осознанное удержание этой цели в уме помогает терапевту и клиенту оставаться сосредоточенными на патологии как на мишени и не даёт терапии погрузиться в хаос подобно всем прочим отношениям в жизни пограничного человека.
Для противостояния саморазрушительному поведению можно исследовать фантазии пограничной личности, чтобы определить, кого умиротворяет нанесение вреда самому себе. Затем связь между настоящим и прошлым можно ослабить с помощью вопросов наподобие: «Вы достаточно любите этого человека, чтобы пойти ради него на самоуничтожение?» В качестве альтернативы можно воспитать неприязнь к интернализованному образу или привязанность к какому-либо другому, альтернативному внутреннему объекту.
Как пишет Аарон Бек, среди множества когнитивных искажений, свойственных пограничным личностям, особое место занимает дихотомическое мышление. Поскольку эмоции и мысли тесно связаны, такие чёрно-белые оценки приводят к очень интенсивным эмоциональным реакциям. В отсутствие оттенков в эмоциональной палитре пограничной личности адаптивные реакции оказываются для неё недоступными. Таким образом, прочный терапевтический альянс особенно важен, поскольку терапевт также с лёгкостью может перейти из разряда надёжного в разряд абсолютно злонамеренного объекта.
Чтобы помочь клиенту проверить реальность в тех сферах, где у него доминирует дихотомическое мышление, можно попросить его или её назвать элементы, которые делают человека заслуживающим доверия или, напротив, ненадёжным. Как только будет получено достаточно сложное определение, можно будет оценить реальных людей в жизни клиента и показать, что они занимают положение где-то между этими полярными противоположностями. Это проложит путь к новому и более реалистичному восприятию других. В случае успеха существующие отношения приобретут более спокойный характер, а новые отношения получат более прочное, укоренённое в реальности начало.
То же самое верно и в отношении самооценки пограничного человека. Опровергая дихотомические образы самих себя, пограничные люди узнают, что они не являются непоправимо испорченными, а обладают множеством как хороших, так и плохих качеств, причём плохие могут быть проработаны в терапии.
При необходимости можно использовать ролевые игры и обучение социальным навыкам, чтобы дать пограничному человеку опыт межличностного взаимодействия средней интенсивности, обучить умеренному и конструктивному выражению гнева.
Зачастую терапия пограничных пациентов начинается с недоверия, что изначально делает любой терапевтический альянс непрочным. Чтобы этого избежать, терапевту необходимо открыто признать трудности, проявлять особую осторожность, общаясь чётко, уверенно и честно, и в особенности следить за поддержанием соответствия между вербальными и невербальными сигналами. Также можно спросить клиента, что сделало бы терапию более комфортной, и дать ему или ей возможность влиять на темп терапии и обсуждаемые темы.
Наконец, Претцер отмечает, что поведенческие подходы могут быть полезны для достижения нескольких важных целей. В отсутствие чёткой идентичности большинству пограничных людей трудно ставить цели и поддерживать приоритеты от недели к неделе. При наличии конкретных целей прогресс становится более ощутимым и измеримым.
Психодинамические мыслители разделились во мнениях о том, следует ли аналитику сфокусироваться на поддерживающей или же на экспрессивной терапии. Поскольку пограничный человек страдает слабостью «Эго», а аналитик выполняет для него роль вспомогательного «Эго», выбор в пользу поддерживающей терапии кажется логичным. Однако Кернберг полагает, что поддерживающая терапия может лишь закрепить патологию, обеспечивая пограничному пациенту неограниченное удовлетворение патологических потребностей — в частности, потребности выражать гнев по отношению к родительским фигурам, которых в данной ситуации символизирует терапевт. Пограничная личность — это не патология слабости «Эго», а патология объектных отношений. В качестве альтернативы Кернберг предлагает использовать конфронтацию, направленную на тенденцию пограничной личности чередовать идеализацию и обесценивание терапевта. Конфронтация в данном случае означает не враждебность, а лишь попытку привлечь внимание клиента к длинной череде противоречивых заявлений, сделанных им или ей в терапии. Так, например, если клиентка утверждает, что жестокий любовник идеален, терапевт может сказать нечто вроде: «Я запутался. Вы только что сказали мне, что ваш любовник подверг вас физическому насилию. Похоже ли это на поведение идеального парня?»
В конфронтации аналитик действует как зрелое, наблюдающее «Эго», стремящееся к связности в чувствах и поведении. Постановка таких вопросов не только закладывает основу для понимания, но также требует, чтобы субъект интегрировал разделённые образы себя и других в более реалистичные и целостные, одновременно устанавливая в своём сознании более твёрдые границы между собой и значимыми другими и повышая тем самым укрепление собственной идентичности. Такой подход решает ещё одну проблему терапии пограничной личности: установление крепкого терапевтического альянса, не основанного на фантазиях и проекциях.
Другие мыслители, напротив, утверждают, что конфронтация и интерпретация на ранних этапах лишь провоцируют пограничного человека, после чего он(-а) прекращает терапию. С точки зрения Адлера, например, пограничная личность страдает от отсутствия успокаивающих интроектов. Поскольку на начальном этапе пограничный человек способен взаимодействовать лишь со своими проекциями, то реальный альянс ещё не возможен. За счёт получения постоянной поддержки клиент способен усвоить успокаивающие и сдерживающие качества своего терапевта. После этого пограничный человек лучше понимает своего аналитика как реального человека.
Как ни странно, имеющиеся данные показывают, что конфронтация и поддерживающая терапия, по всей видимости, представляют собой дихотомические крайности. Каждый из подходов работает для разных пациентов, и оба, вероятно, потребуются для одного и того же пациента на разных этапах терапии.
Многие терапевты считают целесообразным прибегать при лечении пограничного расстройства личности к альтернативным формам терапии. Для этих целей могут использоваться тренинги релаксации, терапия выразительными искусствами или музыкальная терапия.
Данные терапевтические альтернативы эффективны для облегчения депрессивной и тревожной симптоматики. Техники релаксации (аутогенная тренировка, управляемые образы) могут использоваться, чтобы дать человеку чувство спокойствия и контроля в повседневной жизни. Терапия выразительными искусствами (танцами, музыкой и др.) поощряет самоисследование, усиливает альтернативные способы самовыражения и повышает осознанность. Музыкальная терапия подходит для лечения симптомов, связанных с сексуальным насилием, посттравматическим стрессовым расстройством и злоупотреблением психоактивными веществами.
В публикации использованы иллюстрации художника Richard Moult и художницы Born2beyana.
При подготовке публикации использовались материалы книг Theodore Millon. Disorders of Personality: DSM IV and Beyond (1996) и Theodore Millon. Personality Disorders in Modern Life (2000).